医保服务

周口市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病

评审标准

一、恶性肿瘤

条件：X线、内窥镜、B超、CT、MRI检查及化验、病检确诊为恶性肿瘤。

标准：

（一）有关的X线、B超、MRI等影像学检查提示有占位性病变者。

（二）有关活组织检查、病理检查的报告。

（三）有关手术、放疗、化疗证明。

（四）肿瘤发现或手术后需放、化疗者。

（五）急、慢性白血病、真性红细胞增多症、淋巴瘤、原发性血小板增多症、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化。均应符合国家规定的诊断标准。

二、慢性肾功能不全非透析治疗

条件：慢性肾脏结

构和肾功能障碍病史超过三个月，具有的慢性肾功能不全的临床症状体征：夜尿增多、浮肿、高血压、贫血、水电解质失调、轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统等症状。

标准：

（一）贫血、高血压、尿化验异常（蛋白、管型、红细胞）。

（二）尿素氮（BUN）上升  肌酐（Scr）≥186umol/L,清除率（CCr）<50ml/min。

（三）达不到终末期肾病的标准，不用进行透析治疗。

三、异体器官移植

    标准：

（一）手术鉴认和B超探测原器官形态缩小、结构异常，移植器官明确者。

（二）X线检查或其他辅助检查证实骨髓行移植手术者。

（三）须持有医院关于行脏器、骨髓移植术的证明及病历（包括术前、术中、术后材料）。

（四）心脏瓣膜、血管移植术后抗凝治疗不包括于内。

四、糖尿病(合并感染或有心、肾、脑、眼并发症之一)

1.已确诊的糖尿病患者：实验室检查证实有症状，空腹血糖≥7.0mmol/L两次。

2.严重的糖尿病并发症：

（1）心血管：符合冠心病医保门诊重症标准者，下肢动脉硬化、有供血障碍者；

（2）脑血管：符合急性脑血管病后遗症医保门诊重症标准者，合并有血管性痴呆者；

（3）肾病：有明显的蛋白尿，且具有与之相应的视网膜病变者；

（4）眼：糖尿病视网膜病变（II级以上）；

（5）神经：严重的周围神经病变，经肌电图或诱发电位证实者；

具备1，且同时具备2中一项者。

五、高血压并发症

标准：

（一）血压达到确诊高血压诊断水平：收缩压≥18.7kpa（140mmHg）和（或）舒张压≥121kpa（90mmHg）；

（二）至少有一项器官损害表现：（1）左心室肥厚（X线、心电图、超声），心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭；（2）脑：脑卒中、高血压脑病；（3）眼底：视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿；（4）肾：Ccr＜50ml/min，肾功能衰竭。

六、冠状动脉粥样硬化性心脏病

   标准：

（一）心绞痛

1.有典型心绞痛的症状和体征；

2.心电图示：ST段在以R波为主的导联上压低≥0.1mV或伴或不伴T波平坦或倒置。变异性心绞痛可出现有关导联ST段抬高；

3、心电图负荷试验：心电图出现ST段水平或下斜型压低≥0.1mV持续0.08秒或运动诱发心绞痛；

4.24小时动态心电图示：有与症状相关的缺血性心电图改变；

5.曾经冠状动脉造影证实一支以上狭窄在70%以上，或曾经行PTCA或CABG术者。

具备1，且同时具备2、3、4、5中的一项者。

（二）心肌梗死

1.有急性心肌梗死的病史（附住院病历）；

2.遗留有心肌梗死的心电图改变，或者放射性核素心肌灌注显象有陈旧性心梗的证据；

3.目前有心绞痛症状，或有心脏扩大、心功能不全、室壁瘤。

2.3条为必备项。

（三）心衰和心率失常型

1.心脏增大：以左心室增大为主；

2.心力衰竭：大多先呈左心衰竭，然后继以右心衰竭；

3.心律失常：频发室性早搏，房颤、II度房室传导阻滞，病态窦房结综合征；

4.心电图可见冠状动脉供血不足的变化：ST段压低，T波低平或倒置，QT间期延长，QRS波群低电压等，或曾有心绞痛和心梗病史者；

5.排除可引起心腔扩大，心力衰竭和心律失常的其他器质性疾病。

1、2、3条中必须符合两条，4、5为必备项。

七、急性脑血管疾病后遗症

   1.有急性脑血管病病史：脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血；

2.经CT、MRI等辅助检查证实；

3.三偏征：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲、或单瘫，或交叉性感觉运动障碍或四肢瘫，肌力≤Ⅳ0或共济失调、行走不稳。具备其中之一或多项者；

4.失语；

5.球麻痹（吞咽困难，构音障碍）；

6.智能障碍甚至意识障碍。

1、2条为必备条件，3、4、5、6条至少具备其一。

八、慢性阻塞性肺气肿

   1.有吸烟、慢性支气管炎等高危病史

   2.有逐渐加重的气短或呼吸困难、喘息或胸闷等症状。

   3.有肺气肿体征：① 缩唇呼吸；皮肤及黏膜紫绀、呼吸变浅快；桶状胸，肋间隙增宽。②心浊音界缩小，肺肝界降低，叩诊呈过清音。③两肺呼吸音可减低，呼气相延长，可闻干啰音和(或)湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。

   4.肺功能检查：吸入支气管扩张剂后，第1秒用力呼气容积/用力肺活量低于70%；或发现：肺总量、功能残气量和残气量增高，肺活量减低。

5.排除引起类似症状和肺功能改变的其它疾病。

结合病史、临床症状体征及肺功能检查做出评审，其中第2条、第4条为必备条件。

九、慢性肺源性心脏病

   标准：

1.有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史；

2.有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿体征和右心功能不全的相关体征；

3.肺动脉高压、右心室增大的诊断根据

（1）体征：剑突下出现收缩期搏动、肺动脉瓣区第二音亢进，三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。

（2）胸部x线表现

① 右肺下动脉干扩张，横径≥15mm，右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07，动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上；

② 肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm；

③ 中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明对比，呈“残根状”；

④ 肺动脉圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或锥高≥7mm；

⑤ 右心室增大(结合不同体位判断)；

具有上述①～④项中的一项为可疑,两项以上或具有第⑤项者可诊断。

（3）心电图诊断标准（具有以下两项条件即可诊断）

① 额面平均电轴≥90°；

② V1R/S≥1；

③ 重度顺钟向转位V5R/S≤1；

④ avR R/S或R/Q≥1；

⑤ V1-3 、QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）；

⑥ 肺型P波。

   必需同时具有病史、症状、体征及x线、心电图改变才能鉴定为门诊慢性病。

十、肝硬化失代偿期

   标准：

1.肝功能损害征候群：肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及转氨酶增高、白球倒置。

2.门静脉高压症状：

（1）肝肿大及脾亢；

（2）侧枝循环的建立和开放；

（3）腹水。

3.肝触诊：肝肿大，质地坚硬，边缘较薄，晚期可缩小。

4.B超检查：可显示肝大小，外形改变和脾肿大；门静脉高压症时可见门静脉、脾静脉直径增宽，有腹水时可发现液性暗区。

十一、类风湿性关节炎

标准：

1.晨僵持续至少1小时（每天），至少6周；

2.有三个或三个以上的关节肿胀，至少6周；

3.腕、掌指、近指关节肿胀至少6周；

4.对称性关节肿至少6周；

5.有皮下类风湿结节；

6.X线摄片改变：骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙；

7.类风湿因子（1:80以上）阳性；

5、6、7条中至少必备一条，且另具备三条，可诊断为类风湿性关节炎。

十二、系统性红斑狼疮

标准：

1.颊部皮疹；

2.盘状红斑；

3.光过敏；

4.口腔溃疡；

5.关节炎；

6.浆膜炎：胸膜炎或（及）心包炎；

7.神经系统异常：抽搐、精神异常；

8.尿检异常：蛋白尿、尿中红细胞和（或）管型；

9.血液系统异常：溶血性贫血或淋巴细胞减少或血小板减少；

10.免疫学检查异常：ACA阳性或抗DNA抗体增高或抗Sm抗体阳性；

11.抗核抗体（ANA）效价增高。

具备以上条件中4项以上者可诊断为系统性红斑狼疮。

（1-7条中，须具备3条以上；8—11条中，须具备2条或3条。）

十三、强直性脊柱炎

1.下腰、背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；

2.腰椎在前后和侧屈方向活动受限；

3.胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；

4.影像学改变：双侧骶髂关节炎II级及以上，或单侧骶髂关节炎Ш级以上。

十四、重性精神病人药物维持治疗

疾病种类：

精神分裂症、情感性精神障碍、分裂情感性精神障碍、偏执型精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

标准：

（一）精神分裂症：符合以下（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）诊断标准，且病期（连续治疗）3年以上，存在社会功能严重受损。

症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定。

1.反复出现的言语性幻听；

2.明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；

3.思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；

4.被动、被控制，或被洞悉体验；

5.原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；

6.思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作

7.情感倒错，或明显的情感淡漠；

8.紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；

9.明显的意志减退或缺乏。

严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

病程标准：

1.符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。

2.若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。

排除标准：排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。

（二）情感性精神障碍：符合以下（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）诊断标准，且病期（连续治疗）3年以上，存在社会功能严重受损。

1.躁狂发作（包括复发性躁狂、伴有精神病症状躁狂发作、排除轻躁狂）：

症状标准：以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：

（1）注意力不集中或随境转移；

（2）语量增多；

（3）思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；

（4）自我评价过高或夸大；

（5）精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；

（6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；

（7）睡眠需要减少；

（8）性欲亢进。

严重标准：严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。

病程标准：

（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1周；

（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。

排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。

2.双相障碍（混合性发作）：目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。

3.抑郁发作：（包括复发性抑郁、伴精神病性症状抑郁、排除轻度抑郁），

症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项：

(1)兴趣丧失、无愉快感；

(2)精力减退或疲乏感；

(3)精神运动性迟滞或激越；

(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；

(5)联想困难或自觉思考能力下降；

(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；

(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；

(8)食欲降低或体重明显减轻；

(9)性欲减退。

严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。

病程标准：

(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。

(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。

排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

（三）分裂情感性精神障碍：符合以下（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）诊断标准，且病期（连续治疗）3年以上，存在社会功能严重受损。

症状标准：同时符合分裂症和情感性精神障碍躁狂或抑郁发作的症状标准。

严重标准：社会功能严重受损和自知力不全或缺乏。

病程标准：符合症状标准的分裂症状与情感症状在整个病程中同时存在至少2周以上，并且出现与消失的时间较接近。

排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。

（四）偏执型精神病：符合以下（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）诊断标准，且病期（连续治疗）3年以上，存在社会功能严重受损。

症状标准：以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。

严重标准：社会功能严重受损和自知力障碍。

病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。

排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。

（五）癫痫所致精神障碍：符合以下（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）诊断标准，且病期（连续治疗）3年以上。存在分裂症样障碍、人格改变，或智能损害等症状且迁延性病程。

症状标准：

1.符合器质性精神障碍的诊断标准；

2.有原发性癫痫的证据；

3.精神障碍的发生及其病程与癫痫相关。

严重标准：社会功能受损。

病程标准：分发作性和持续性两类病程。前者有突然性、短暂性，及反复发作的特点；后者（如分裂症样障碍、人格改变，或智能损害等）为迁延性病程。

排除标准：

1.排除感染或中毒所致精神障碍，需注意它们可产生继发性癫痫；

2.排除癔症、睡行症、精神分裂症、情感性精神障碍。

（六）精神发育迟滞伴发精神障碍：符合（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）精神发育迟滞的诊断标准（IQ值低于70分）且伴有精神病症状，并且病期（连续治疗）3年以上，存在社会功能严重受损。

十五、癫痫病

1.有明确的癫痫发作性症状：反复发作性抽搐、意识障碍、感觉、精神或植物神经功能异常为主征，发作间隙期无何不适，不能回忆发作经过。

2.相关检查：常规脑电图或诱发试验脑电图可见癫痫波型（棘波、尖波、慢波或棘慢波综合）；CT、MRI可有相应病灶。

结合癫痫发作性症状及脑电图检查进行鉴定。

十六、非耐多药结核病（免费项目除外）

肺结核

1.肺部有异常阴影，痰菌及病理证实的肺结核；

2.肺部有异常阴影，痰菌三次检查为阴性或培养阴性，有肺结核相关症状或体征，高稀释度PPD、免疫学等辅助检查，二项以上阳性者，或经实验治疗证实的菌阴肺结核；

   3.痰菌阳性，肺x线阴性的支气管内膜结核；

   4.硬结、钙化及已治愈的肺结核除外。

肺外结核

1.有肺结核病史或伴有其他器官结核病证据；

2.有结核病的全身症状和局部症状；

3.有明确的病理学、细菌学、x线检查或CT及其他辅助检查证实为活动性结核者。

符合以上评审标准，且排除耐多药结核病。

十七、帕金森氏病

标准：

1.典型的静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍。

至少具备其中两项，且前两项中至少具备一项；

2.CT或MRI检查无特殊异常。

1、2条为诊断必需。

十八、艾滋病抗机会性感染

标准：

艾滋病病毒抗体经确证实验阳性者。